Anticoagulantes e Trombolíticos
Os anticoagulantes e trombolíticos são medicamentos críticos para prevenir ou tratar a formação de coágulos em várias condições clínicas. A escolha do agente depende do contexto clínico, dos riscos de sangramento e das características específicas de cada fármaco.
Anticoagulantes
Heparina Não Fracionada (HNF)
O que é?
Um anticoagulante que inibe a trombina e o fator Xa, prevenindo a formação de novos coágulos e o crescimento de coágulos existentes.Indicações:
- Trombose Venosa Profunda (TVP): Previne a progressão do trombo.
- Embolia Pulmonar (EP): Tratamento inicial para estabilizar o paciente.
- Angioplastia coronariana: Como anticoagulante durante o procedimento.
Por que usar?
- Efeito imediato ao ser administrado intravenosamente.
- Monitoramento com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) permite ajustes finos.
Quando evitar:
- Alto risco de sangramento ou trombocitopenia induzida por heparina (HIT).
Alternativa:
- Enoxaparina é preferida em situações onde monitoramento contínuo não é viável.
Enoxaparina
O que é?
Uma heparina de baixo peso molecular que inibe preferencialmente o fator Xa, com menor efeito sobre a trombina.Indicações:
- Profilaxia de TVP: Em pacientes imobilizados ou pós-operatório.
- Tratamento de trombose e embolia pulmonar: Quando o paciente é hemodinamicamente estável.
- Síndrome coronariana aguda: Reduz risco de novos eventos trombóticos.
Por que usar?
- Efeito previsível, sem necessidade de monitoramento rotineiro do TTPa.
- Administração subcutânea facilita o uso fora do ambiente hospitalar.
Quando evitar:
- Em pacientes com insuficiência renal grave, devido ao acúmulo do fármaco.
Comparação:
- Preferida em profilaxia e tratamento ambulatorial pela conveniência e segurança. HNF é melhor em casos de emergência.
Varfarina
O que é?
Um anticoagulante oral que inibe a vitamina K, reduzindo a síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X).Indicações:
- Anticoagulação a longo prazo: Em pacientes com fibrilação atrial ou válvulas cardíacas mecânicas.
- Profilaxia secundária de tromboembolismo: Após um evento de TVP ou EP.
Por que usar?
- Ideal para uso prolongado, especialmente em pacientes que não podem usar anticoagulantes mais novos.
Quando evitar:
- Gravidez (risco teratogênico) ou pacientes com baixa adesão ao monitoramento.
Alternativa:
- Anticoagulantes orais diretos (e.g., apixabana, rivaroxabana) têm menos interações medicamentosas e não requerem monitoramento frequente, mas são mais caros.
Trombolíticos
Alteplase (t-PA)
O que é?
Uma proteína recombinante que converte o plasminogênio em plasmina, dissolvendo coágulos existentes.Indicações:
- Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Quando a angioplastia primária não está disponível rapidamente.
- Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico: Dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas após início dos sintomas).
- Embolia pulmonar maciça: Quando há instabilidade hemodinâmica.
Por que usar?
- Ação rápida na dissolução de coágulos, restabelecendo o fluxo sanguíneo em emergências críticas.
Quando evitar:
- Risco de sangramento grave (e.g., hemorragia intracraniana recente).
Comparação:
- Preferido em infartos e AVCs em contextos de acesso a cuidados avançados, devido à alta especificidade e menor risco relativo de efeitos adversos comparado à estreptoquinase.
Estreptoquinase
O que é?
Um agente trombolítico que ativa o plasminogênio, promovendo a dissolução de coágulos.Indicações:
- IAM: Alternativa em locais com acesso limitado a angioplastia ou alteplase.
- Tromboembolismo pulmonar: Em emergências críticas com menos recursos.
Por que usar?
- Custo mais baixo em comparação com alteplase.
- Eficaz em contextos de recursos limitados.
Quando evitar:
- Uso repetido pode levar à formação de anticorpos, reduzindo a eficácia.
- Risco maior de reações alérgicas e sangramento do que alteplase.
Dabigatrana
O que é?
Um anticoagulante oral direto que inibe especificamente a trombina (fator IIa), impedindo a formação de fibrina e, consequentemente, novos coágulos.
Indicações:
- Prevenção de tromboembolismo venoso (TEV): Em cirurgias ortopédicas de grande porte, como artroplastias de quadril e joelho.
- Tratamento e prevenção de TVP e EP: Após um evento inicial ou em profilaxia secundária.
- Prevenção de AVC em fibrilação atrial não valvar: Reduz o risco de formação de coágulos associados à arritmia.
Por que usar?
- Efeito previsível, com menos necessidade de monitoramento em comparação com varfarina.
- Início de ação rápido (dentro de 1-2 horas), útil em manejo agudo.
- Menor interação com alimentos e outros medicamentos, simplificando o manejo.
Quando evitar?
- Insuficiência renal grave: Devido à excreção renal predominante, o acúmulo do fármaco pode aumentar o risco de sangramentos.
- Pacientes com válvulas cardíacas mecânicas: Estudos mostraram maior risco de complicações tromboembólicas.
Comparação:
- Contra Varfarina: Dabigatrana não requer monitoramento do INR e tem menos interações, mas é mais cara e menos apropriada para pacientes com insuficiência renal.
- Contra Heparinas: É preferida em situações de prevenção a longo prazo ou quando a administração oral é mais conveniente, enquanto as heparinas são melhores em manejo imediato devido à ação intravenosa/subcutânea.
Resumo Comparativo de Situações Clínicas
- Profilaxia e tratamento de trombose: Heparina não fracionada ou Enoxaparina – Ação rápida e eficaz no manejo de tromboses.
- Anticoagulação a longo prazo: Varfarina – Ideal para controle crônico em casos específicos, como fibrilação atrial ou válvulas mecânicas.
- Infarto agudo do miocárdio ou AVC isquêmico: Alteplase – Rápida reperfusão tecidual em emergências críticas.
- Tromboembolismo em locais com poucos recursos: Estreptoquinase – Alternativa econômica em locais sem acesso a alteplase.
- Profilaxia de trombose após cirurgia ortopédica: Dabigatrana – Anticoagulação oral prática, com início de ação rápido e sem necessidade de monitoramento frequente.